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1- Depuis combien de temps avez-vous remarqué avoir des problèmes d'érection ?
Depuis moins de 3 mois
Depuis 3 mois à 6 mois
Depuis 6 mois à 1 an
Depuis plus d'un an
2- Vos problèmes d'érection coïncident-ils avec l'une des situations suivantes ?
Les difficultés ont commencé dès le début de ma vie sexuelle
A chaque début de nouvelle relation
Depuis le début de ma relation actuelle
Aucune de ces situations
Autre (décrivez)
3- Comment décririez-vous vos problèmes ?
Une érection présente mais qui ne se maintient pas
Une érection présente mais sans rigidité/dureté
Une absence totale d’érection lors des rapports
Autre (décrivez)
4- Avez-vous encore des érections la nuit ou le matin au réveil ?
Oui, souvent
Oui, mais sans dureté
Oui, mais moins qu'avant
Non je n'en ai plus
5- Depuis que vous avez des problèmes d'érection, avez-vous encore du désir ?
J’ai toujours autant de désir
J’ai un peu moins de désir
J’ai beaucoup moins de désir
Je n’ai plus de désir
1- Quel est le délai moyen avec lequel vous éjaculez le plus souvent lors des rapports sexuels ?
Avant la pénétration / avec des caresses ou préliminaires
Dans les 30 secondes qui suivent la pénétration
30 secondes à 1 minute après la pénétration
1 à 3 minutes après la pénétration
3 à 5 minutes après la pénétration
2- Comment votre éjaculation précoce a commencé ?
Je l'ai toujours eue, depuis le début de ma vie sexuelle
D'un coup avec un/e nouveau/nouvelle partenaire
D'un coup avec mon/ma partenaire actuel/le
Progressivement en s'aggravant avec le temps
Je ne me souviens plus
3- Est-ce que votre éjaculation précoce est variable selon certaines circonstances ?
Non, c'est toujours ou presque toujours la même chose
Oui, variable d'une fois à une autre avec la/le même partenaire
Oui, variable d'une/un partenaire à l'autre
Oui, variable selon les positions
Oui, variable selon l'heure (le matin au réveil, le soir, etc.)
4- Avez-vous une éjaculation rapide y compris lors de la masturbation ?
Oui
Non
1- Depuis combien de temps votre désir sexuel (libido) a diminué ?
Depuis moins de 6 mois
Depuis 6 mois à 1 an
Depuis 1 an à 3 ans
J'ai toujours eu un désir faible ou absent
2- Votre problème de désir sexuel a-t-il commencé dans une période de vie particulière ?
Une période de stress ou de problèmes personnels/professionnels, deuil
Suite à une séparation difficile
Des problèmes de couples
Des problèmes de santé
Non, je n’ai pas l’impression qu’il y a eu des évènements particuliers
Autre (décrivez)
3- Comment décririez-vous vos problèmes de désir sexuel ?
Absence totale d’intérêt pour la sexualité ou d’idées sexuelles
Présence d’idées ou envies sexuelles mais moins fortement ou plus rarement qu’avant
Présence parfois d’idées ou envies sexuelles mais seulement par périodes puis ça redisparaît
Présence parfois d’idées ou envies sexuelles mais seulement dans certaines situations (ex : vacances, WE, sorties...)
Autre (décrivez)
4- Avez-vous remarqué des problèmes d'érection ?
Oui, moins d'érection le matin ou la nuit
Oui, des difficultés à obtenir ou à maintenir une érection lors des rapports sexuels
Oui, une légère diminution de l'érection
Aucun problème érectile
5- Avez-vous remarquez les symptômes suivants en parallèle à la baisse du désir sexuel ? (cocher les symptômes existants)
Fatigue inhabituelle fréquente , besoin accrue de repos
Douleurs articulaires et musculaires inhabituelles (genoux, dos, coudes etc)
Transpiration excessive inhabituelle (la nuit, au moindre effort etc)
Prise de poids au niveau abdominal
Tendance à être plus souvent irritable ou négatif ou anxieux
Manque de vitalité générale, impression globale d’être « ralenti », devoir se forcer pour faire les choses
Diminution des performances sexuelles de façon générale (libido, plaisir, excitation, orgasme)
Aucune de ces situations
1- Au cours des derniers mois, avez-vous remarqué l’un des symptômes sexuels suivants ? (Plusieurs réponses possibles)
Diminution de la libido (désir sexuel moins fort ou moins fréquent, manque d’envie)
Diminution des érections de la nuit/matin
Diminution de la qualité de l’érection (obtention, rigidité ou maintien de l’érection)
Diminution du plaisir ou de l’excitation sexuelle
Difficulté à obtenir l’orgasme
Pas de problèmes sexuels
2- Au cours des derniers mois, avez-vous remarqué l’un des symptômes physiques suivants ? (Plusieurs réponses possibles)
Diminution de la force musculaire (ou de la masse musculaire)
Douleurs articulaires inhabituelles (bas du dos, coudes, hanches etc)
Changement dans la transpiration (au moindre effort, à des moments inattendus, nocturne, bouffées de chaleur inexpliquées etc)
Diminution de la pilosité ou barbe qui repousse moins vite que d’habitude
Prise de poids au niveau abdominal
Pas de problèmes sexuels
3- Au cours des derniers mois, avez-vous remarqué l’un des symptômes neuro-psychiques suivants ? (Plusieurs réponses possibles)
Humeur plus triste, plus morose, tendance à être plus négatif qu’avant, voire abattu
Anxiété plus marquée qu’avant, tendance à être plus facilement angoissé
Tendance à être plus irritable, plus nerveux qu’avant
Sommeil modifié: difficulté à dormir, réveil trop tôt le matin, sommeil non réparateur ou au contraire sommeil devenu plus intense plus fréquent qu’avant
Difficulté de concentration, de mémoire, de vigilance, plus qu’avant
Aucun symptôme neuro-psychique
4- Au cours des derniers mois avez-vous remarqué l’un des symptômes généraux suivants
Fatigue plus marquée qu’avant
Impression d’avoir perdu le bien être (sensations subjectives de ne pas être en forme)
Besoin accru de repos, de sieste («coups de barre» plus fréquents qu’avant)
Manque d’élan et d’énergie (difficulté à entreprendre des choses, prévoir mais ne pas faire ce qui est prévu, perte d’intérêt pour les plaisirs habituels, impression d’en faire moins qu’avant etc)
Aucun symptôme sur le bien être général
5- Avez-vous un Syndrome d’Apnée du Sommeil (ce syndrome se caractérise par les signes suivants : ronflements sévères chaque nuit, sommeil non réparateur, réveil fatigué avec des maux de tête, coups de fatigues fréquents en journée)
Oui mais j’ai un appareil ou une orthèse que j’utilise correctement
Oui, mais malheureusement je ne supporte pas bien l’appareil ou ne l’utilise pas régulièrement
Oui, mais léger, pas besoin de traitement
Je pense en avoir un mais je n’ai jamais fait l’examen pour savoir
Non aucun symptôme de Syndrome d’ Apnée de Sommeil
Je ne sais pas
6- Avez-vous des symptômes urinaires ?
Non
Oui
précisez ci-dessous (Plusieurs choix possibles) :
Se lever chaque nuit pour uriner
Obligé d’aller uriner souvent en journée
Jet d’urine plus faible
Des besoins urgents d’aller uriner
Devoir attendre avant que les urines sortent
7- Avez-vous déjà pris des traitements pour la libido ou l’érection ou l’andropause ?
Non
Oui (précisez)
1- Décrivez ici votre problème pour me permettre d’avoir le plus d’informations possibles
Décrivez votre problème, vos symptômes, depuis quand vous les avez et comment ils ont évolué. Avez-vous déjà consulté, pris des traitements ou essayer des méthodes pour résoudre votre problème ? Quels ont été les résultats ? Ajoutez tous les détails utiles à connaître .
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